Bei der Schulter gibt es eine scheinbar unzählige Vielfalt an Schmerzursachen. Wie im letzen Blog geschrieben, ist eine sehr häufig beschriebene Ursache das sogenannte Impingement. Wenn du mehr darüber wissen willst und erfahren willst ob das „Einzwicken“ der Sehnen wirklich passiert - schau bei dem anderen Blog hinein.
Eine weitere Diagnose die ich in der Therapie bei meinen PatientInnen häufig sehe, ist eine sogenannte SLAP Läsion.
In diesem Blog will ich dir etwas genauer erklären was das ist, wie es entsteht und was man in der Therapie machen kann.
Was ist eine SLAP Läsion eigentlich?
SLAP ist ein Akronym für: Superiores Labrum von anterior nach posterior.
Es wird dabei beschreiben welche Struktur (Labrum Glenoidale - mehr dazu etwas später) verletzt ist und in welche Richtung. Anterior bedeutet vorne, Posterior hinten.
Das bedeutet, dass das Labrum von vorne nach hinten ein- oder durchgerissen ist.
Allerdings gibt es natürlich wie bei allen anderen Verletzungen auch eine Klassifizierung der Verletzungsgrade. (mehr dazu etwas weiter unten)
Wissenswertes zum Labrum Glenoidale
Im letzten Blog hab ich die Anatomie des Schultergürtels kurz erklärt.
Was ihr für diesen Blog wissen müsst ist primär folgendes.
Das Labrum Glenoidale ist ein Faserknorpelring rund um die Gelenkspfanne am Schulterblatt (Glenoid). Die knöcherne Gelenkspfanne steht in einem 1:4 Missmatch zum Oberarmkopf. Das bedeutet, dass der Oberarmkopf 4x so groß ist wie die Gelenkspfanne. Daher kommt auch die große Bewegungsfreiheit in der Schulter, aber eben auch eine sehr niedrige Stabilität.
Das Labrum dient hier quasi als „Dichtungsring“ zwischen den Gelenkspartnern und soll die Kontaktfläche um bis zu 50% vergrößern. Das sorgt für mehr Stabilität.
Das Labrum ist auch direkt mit der Gelenkskapsel verbunden und im oberen Bereich (siehe Foto) eine Ansatzstelle der langen Bicepssehne. Diese Ansatzstelle wird auch Bizepsanker genannt.
Wie fühlt sich eine SLAP Läsion an?
Bewegungen unter Schulterhöhe sind oft problemfrei und auch in Ruhe sind kaum Schmerzen vorhanden.
Überkopf Bewegungen sind aber meistens mit starken Schmerzen tief im Gelenk verbunden. Die Schmerzen sind jedoch meistens nicht genau lokalisierbar, sondern meine PatientInnen berichten meistens von Schmerzen tief im Gelenk drinnen.
Einige Patienten berichten über Kraftverlust im Alltag und im Sport ist oft ein Geschwindigkeitsverlust beim Wurf/ Schlag bemerkbar.
Ist jede SLAP Läsion gleich?
Die SLAP Läsionen können sich sehr vielseitig unterscheiden.
Es gibt bereits mehrere Klassifikationen die viele verschiedene Subtypen beschreiben. (bis zu 10 Untertypen)
Die Basis jeder anderen Klassifikation ist jedoch die von Snyder, welche die Erste war. Alle Anderen probieren noch genauer zu beschreiben, wie die Verletzung aussieht was jedoch für die Behandlung nicht umbedingt notwendig ist.
Deshalb wird noch immer die Klassifikation nach Snyder verwendet.
KLASSIFIKATION NACH SNYDER [1]
Typ I: Auffaserung des superioren Labrums
und Bizepsanker ohne Loslösung
Bedeutet, dass das Gewebe etwas
„ausgefranst“ ist, aber stabil ist.
Typ II: Auffaserung des superioren Labrums
und Bizepsanker ohne Loslösung
Bedeutet, dass der „Dichtungsring“
nicht mehr am Gelenk fixiert ist und durch den Zug
des langen Bizeps nach oben weggezogen wird.
Typ III: Korbhenkelarig in das Gelenk eingeschlagener superiore Labrumanteil mit intaktem Bizepsanker
Bedeutet, dass der Abgelöste Teil des „Dichtungsrings“ ins Gelenk einklappt und dadurch eingezwickt werden kann. Der Ansatz des Bizeps ist hierbei aber intakt.
Typ IV: Längsaufspaltung der Bizepssehne
mit Dislokation eines Labrum-Bizeps-Anteils
in das Gelenk
Ähnlich zu Typ III, aber hier ist auch
die Bizepssehne beschädigt.
Wie kommt es zur SLAP Läsion? [2]
Die Ursachen können vielfältig sein. Grundsätzlich ist häufig ein Trauma in der Vorgeschichte passiert, wie ein Sturz auf den gestreckten Arm. Aber auch durch regelmäßige Überlastungen kann es zu Verletzungen kommen (z.B.: Werfen).
Man kann die Verletzungsursache auch in zwei Typen einteilen:
Kompressions Typ
Häufig bei einem Sturz auf den gestreckten oder abgespreizten Arm
Traktions Typ
Versuch ein Objekt schnell anzuheben
Versuch ein schweres Objekt aufzufangen bzw auf den Bizeps plötzlich eine hohe Spannung entsteht
Wenn der Arm plötzlich in die länge gezogen wird
Überlastung durch regelmäßige Wurfaktivität (Baseball, Tennis, Handball, Volleyball, …)
Eine SLAP Läsion kann aber auch häufig als Begleitverletzung bei einer Schulterluxation auftreten.
Wie wird eine SLAP Läsion diagnostiziert? [3]
Für die Diagnostik kann man mit einer guten Anamnese
und orthopädischen Testungen probieren den Verdacht auf eine SLAP Läsion zu festigen.
Leider sind aber die Testungen die wir als Physios und auch Orthopäden machen können, sehr unzuverlässig.
Um deshalb sicher zu sein wird eine MRT Untersuchung empfohlen.
Diese wird dabei oft mit Kontrastmittel durchgeführt
welches vor der MRT Untersuchung in die Schulter injiziert wird, um eine noch klarere Aussage
treffen zu können.
Grundsätzlich kann man sagen, dass Männer häufiger betroffen sind als Frauen (3:1)
Auch das Alter spielt eine Rolle, denn >30 Jahren steigt die
Anzahl.
!!ATTENTION PLEASE!!
Verrückt ist, dass bei 45-60 jährigen Personen mit asymptomatischen Schultern (Schultern die nicht weh tun/ kein Problem haben) eine enorm hohe Anzahl an SLAP Läsionen festgestellt wurde.
Bis zu 70% der Personen in der Altersgruppe haben anscheinend eine SLAP Läsion und wissen es gar nicht. Das könnte darauf hindeuten, dass es sich hier auch um eine altersgemäße Abnützung handeln könnte so ähnlich wie beim Knorpel.
Was will ich damit sagen?
Ich denke, dass speziell der Auslöser der Schulterschmerzen entscheidend ist ob ich ein MRT machen lassen soll oder nicht.
Sind die Schmerzen durch ein Trauma entstanden, dann ist einen Abklärung sicher eine gute Idee.
Ist kein genauer Auslöser bekannt sollte man zuerst nach ärztlicher Abklärung mit Physiotherapie beginnen.
Operation und Nachbehandlung
OPERATION
Zur Operation kann ich natürlich nur einen kleinen Einblick geben, weil es nicht zu meinem Aufgabenbereich gehört.
Was genau gemacht wird entscheidet der Chirurg direkt beim Eingriff. Denn so gut die heutige MRT Technik auch ist, eine wirklich genaue Diagnose kann oft erst bei der Arthroskopie gestellt werden.
Bei der Operation wird entweder nur verletztes Gewebe entfernt (Debridement) oder zusätzlich das Labrum und der Bizepsanker wieder fixiert.
Natürlich werden auch Begleitverletzungen häufig mit behandelt, so wie die Rotatorenmanschette.
KEY POINTS POST OPERATIV
Natürlich kommt es darauf an, ob nur Gewebe entfernt oder etwas genäht wurde. Die folgenden Punkte gelten für eine Naht des Labrums und Bizepsankers und sollen eine möglichst ideale Heilung sicherstellen.
Limitationen:
🔸 Gilchristverband mit Abduktionspolster für die ersten 3 Wochen zur Ruhigstellung
In der Zeit soll die Physio allerdings schon beginnen!
🔸 4 Wochen den Arm nicht nach außen drehen oder gestreckt hinter den Körper führen
🔸 6 Wochen Bizeps nicht aktiv anspannen oder dehnen
Ziele Physiotherapie:
🔸 Wundheilung Optimieren:
In den ersten 3 Wochen wird mithilfe von passiven und assistiven Übungen/ Mobilisationen probiert das operierte Gewebe nicht zu überlasten. Denn sanfte Bewegung ist bereits zu Beginn für eine ideale Heilung notwendig.
🔸 Verspannungen lösen/ Schmerzen lindern:
Um die erste Zeit besser tolerieren zu können, ist eine Schmerzreduktion sehr wichtig. Schmerzen kommen sehr häufig von Verspannungen rund um den gesamten Schultergürtel, die wir in der Therapie etwas auflockern können.
🔸 Optimierung der Beweglichkeit:
In den ersten 3 Wochen wird die Beweglichkeit wie bereits angesprochen, durch passive und assistive Übungen verbessert.
Ab der 4. Woche nach der Operation kannst du den Verband abnehmen. Jetzt können wir vermehrt aktive Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination starten.
🔸 Aufbau der Belastbarkeit und Kraft:
Hier muss auf alle Fälle aufgepasst werden, dass der Bizeps erst ab der 7. Woche nach der Operation aktiv angespannt wird.
Die Schulterblattmuskulatur und die Rotatorenmanschette kann in gewissem Maß bereits ab der 4.Woche nach der Operation sanft belastet werden.
Intensives Krafttraining kann ab der 12. Woche nach der Operation begonnen werden.
Ich hoffe du hast jetzt einen besseren Überblick, über ein sehr komplexes Thema. Wenn du noch spezielle Fragen hast, etwas noch genauer wissen willst kannst du mir einfach eine Email schreiben.
Quellen:
[1] Ahsan ZS, Hsu JE, Gee AO. The Snyder Classification of Superior Labrum Anterior and Posterior (SLAP) Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(9):2075-2078. doi:10.1007/s11999-016-4826-z
[2] Park JH, Lee YS, Wang JH, Noh HK, Kim JG. Outcome of the isolated SLAP lesions and analysis of the results according to the injury mechanisms. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(5):511-515. doi:10.1007/s00167-007-0482-x
[3] Schwartzberg R, Reuss BL, Burkhart BG, Butterfield M, Wu JY, McLean KW. High Prevalence of Superior Labral Tears Diagnosed by MRI in Middle-Aged Patients With Asymptomatic Shoulders. Orthop J Sports Med. 2016;4(1):2325967115623212. Published 2016 Jan 5. doi:10.1177/2325967115623212
[4] Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie: Allgemeine Anatomie und. Bewegungssystem. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014.